1. Общие сведения о субъекте инвестиционной деятельности

1.1.

Полное наименование/ Ф. И. О.

1.2.

Сокращенное наименование (для юридического лица при наличии)

1.3.

Руководство (Ф. И. О.)

1.4.

Местонахождение (почтовые реквизиты, телефон, факс, электронный адрес)/место жительства

1.5.

Банковские реквизиты (для юридических лиц)

1.6.

Код согласно Единому государственному реестру предприятий и организаций Украины (ЕГРПОУ)/регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика (кроме физических лиц, которые

из-за своих религиозных убеждений отказываются от принятия регистрационного номера учетной карточки налогоплательщика и сообщили об этом соответствующему органу государственной налоговой службы и имеют отметку в паспорте)

1.7.

Организационно-правовая форма согласно Классификации организационно-правовых форм хозяйствования (КОПФГ)

1.8.

Организационная структура управления

1.9.

Форма собственности

1.10.

Уставный капитал

1.11.

Наличие оборотных средств

1.12.

Информация о выпуске ценных бумаг*

Вид акций

Форма выпуска акций

Количество акций

Нарицательная стоимость акций

Дата регистрации выпуска акций

Наименование органа, который зарегистрировал выпуск акций, и регистрационный номер свидетельства о регистрации выпуска акций

1.13.

Основной вид деятельности предприятия

Код согласно Классификации видов экономической деятельности (КВЕД)

Описание

1.14.

Основные фонды (наличие и состояние оборудования, технологий):

1) стоимость основных фондов согласно налоговому учету, тыс. грн

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

2) стоимость износа основных фондов согласно налоговому учету, тыс. грн

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

3) стоимость износа основных фондов согласно бухгалтерскому учету, тыс. грн.

4) коэффициент износа основных средств, %

1.15.

Оценка уровня использования производственных мощностей

1.16.

Незавершенное строительство

1.17.

Продукция (товары, услуги) субъекта хозяйствования (основная и дополнительная)

1.18.

Конкурентные преимущества и недостатки

1.19.

Цели и стратегия развития субъекта инвестиционной деятельности

1.20.

Численность занятого персонала

1.21.

Описание земельного участка и производственных площадей

1.22.

Период работы на рынке из основной деятельности

2. Финансовые показатели деятельности субъекта инвестиционной деятельности

2.1.

Оборот по группам товаров или услуг за последние два года, в т. ч. экспорт

Год

Год

2.2.

Уровень кредиторской и дебиторской задолженности

2.3.

Выполнение финансового плана по показателям:

1) чистый доход (выручка) от реализации продукции (товаров, работ, услуг)

2) чистая прибыль (убыток)

3) уплата налогов, сборов в бюджеты всех уровней

4) дивиденды, начисленные на акции, которые принадлежат государству*

5) обеспечение обязательств относительно погашения и обслуживания кредитов*

3. Показатели-индикаторы инвестиционного проекта после регистрации

3.1.

Название проекта

3.2.

Исполнители проекта (Ф. И. О.), образование, опыт работы

3.3.

Цель проекта и его короткое описание

3.4.

Квалифицирование проекта как инновационного или приоритетного инновационного

3.5.

Направление использования инвестиций

3.6.

Необходимость обеспечения земельным участком или правами на него*

3.7.

Описание продукции, которая будет производиться в результате реализации проекта

3.8.

Срок и этапы реализации инвестиционного проекта

Начало реализации, год

Завершение реализации, год

Этапы реализации

3.9.

Сметная стоимость проекта, тыс. грн. (тыс. долл. США)

3.10.

Объем необходимых инвестиций,  тыс. грн. (тыс. долл. США)

3.11.

Денежные взносы, тыс. грн.

Всего

в т. ч.:

собственных

ссудных (по источникам получения)

бюджета АРК

3.12.

Материальные активы

3.13.

Нематериальные активы

3.14.

Результаты анализа рисков инвестиционного проекта

3.15.

Меры для избежания рисков и их страхование в случаях, предусмотренных законом*

3.16.

Объем поддержки за счет бюджета Автономной Республики Крым

Форма поддержки

Сумма,

тыс. грн.

Дата получения

4. Финансово-экономические показатели эффективности инвестиционного проекта

4.1.

Срок окупаемости проекта (DDP)

4.2.

Чистая текущая стоимость проекта (NVP)

4.3.

Внутренняя норма прибыли/ рентабельности (ІRR)

4.4.

Коэффициент рентабельности (Рі)

4.5.

Коэффициент выгод/затрат (BSR)

4.6.

Ставка дисконтирования (RD)

4.7.

Коэффициент соотношения заемных средств и собственных*

4.8.

Коэффициент покрытия (оборотные активы)

5. Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта

5.1.

Бюджетный эффект (Бt)

5.2.

Всего налогов и сборов за весь период реализации проекта, тыс. грн.

в т. ч.:

1) в Государственный бюджет Украины

2) в местные бюджеты

5.3.

Оплата за получение лицензий, проведение конкурсов, тендеров на разведку, строительство и эксплуатацию объектов*

5.4.

Погашение кредитов, выданных из бюджета*

5.5.

Плата за предоставление кредитов или местных гарантий выполнения обязательств юридических лиц – резидентов*

6. Показатели социальной эффективности инвестиционного проекта

6.1.

Количество новых рабочих мест, ед.

6.2.

Сохранение рабочих мест, ед.*

6.3.

Плановая заработная плата, грн.*

1) среднемесячная

2) минимальная

6.4.

Улучшение (создание) инфраструктуры региона*

7. Информация о природоохранных мероприятиях, которые будут осуществляться

в рамках реализации инвестиционного проекта

7.1.

Соответствие объектов инвестирования требованиям санитарно-гигиенических, радиационных, экологических, архитектурных и других норм, установленных законодательством Украины

7.2.

Уменьшение (увеличение) выбросов загрязняющих веществ, т*

7.3.

Уменьшение (увеличение) сбросов загрязняющих веществ, т*

7.4.

Уменьшение (увеличение) объемов образования отходов, т*

7.5.

Увеличение объемов утилизации отходов, т*

7.6.

Рекультивация затронутых земель, га*

8. Информация об энергосберегающих мероприятиях, которые будут осуществляться

в рамках реализации инвестиционного проекта

8.1.

Снижение годового объема потребления топливно-энергетических ресурсов

(до 1 тыс. т условного топлива)*